Contience Care Reg- Convatec

Nome

orientação sexual

Masculino

Feminino

Outros

CPF

Data de Nascimento

Endereço

Nº

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

CEP

Tel

Falar com 1

Parentesco

Tel

Falar com 2

Parentesco

E-mail

CPF Responsável

Nome

Data de Nasc

Onde faz o acompanhamento

Selection

Convênio?

Qual

Há quanto tempo

Realiza o CIL?

Qual tecnologia utiliza?

Como conheceu o me+?

Causa da lesão

Indicação do Gentle Cath

Frequência:

6 cat./dia

4 cat./dia

3 cat./dia

Outros

Indicação do Gentle Cath

Gentlecath Glide Masc. CH10 (Cód. 1718754)

Gentlecath Glide Masc. CH12 (Cód. 1718756)

Gentlecath Glide Masc. CH14 (Cód. 1718757)

Gentlecath Glide Masc. CH16 (Cód. 1718758)

Gentlecath Glide Fem. CH08 (Cód. 1718760)

Gentlecath Glide Fem. CH10 (Cód. 1718761)

Gentlecath Glide Fem. CH12 (Cód. 1718762)

Encaminhamento:

Polo

Convênio

Varejo

Declaro que recebi orientações

Declaro que recebi orientações educacionais de forma gratuita, pelo Programa me+ConVocê, da Convatec, bem como o Kit inicial com as amostras de produto, conforme indicação acima.

Observações

Assinatura Paciente

Consultor(a) de Educação ao Paciente

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS

A Convatec Brasil Ltda. (“Convatec” ou “nós”), empresa com sede em São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/ME sob o n° 09.603.161/0001-44, enquanto controladora, poderá coletar dados pessoais e dados pessoais sensíveis (em conjunto, “Dados Pessoais”) relacionados à sua saúde e ao tratamento médico por você realizado para que você possa participar e receber os benefícios do Programa me+ConVocê.

Utilizaremos os seus Dados Pessoais para: (i) enviar materiais informativos e de apoio para o manejo de sua condição de saúde; (ii) permitir acesso à comunidade, plataformas de relacionamento para contribuir com o seu bem-estar; (iii) conceder acesso a profissionais especializados (enfermeiro ou farmacêutico), para orientações sobre produtos e informações relevantes ao tratamento; e (iv) ofertar de serviços de suporte remoto e presencial; sempre de acordo com leis vigentes sobre segurança e proteção de Dados Pessoais, em especial a Lei Federal nº 13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados (“LGPD”). Manteremos os Dados Pessoais somente pelo tempo necessário para atingir essas finalidades ou conforme obrigações legais ou regulatórias.

Os Dados Pessoais poderão ser compartilhados com:

A Convatec Medical Care Assistência a Paciente Ltda. (“CONVACARE”), empresa do mesmo grupo econômico da Convatec.
Profissional de saúde (“Médico”) que tenha indicado o programa para acompanhamento do contato da Convatec com você.
Outras afiliadas, caso necessário.
Autoridades Públicas, quando necessário para cumprir obrigações legais, contratuais ou regulatórias, ou conforme interesses legítimos da Convatec.

Ao assinar este documento, você autoriza que seus dados de contato sejam armazenados nos bancos de dados da Convatec e da CONVACARE, cuja administração é regida pela Política de Privacidade de Dados Pessoais da Convatec Inc.

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A Convatec Brasil Ltda. (“Convatec” ou “nós”), empresa com sede em São Paulo/SP, inscrita no CNPJ/ME sob o n° 09.603.161/0001-44, enquanto controladora, poderá coletar dados pessoais e dados pessoais sensíveis (em conjunto, “Dados Pessoais”) relacionados à sua saúde e ao tratamento médico por você realizado para que você possa participar e receber os benefícios do Programa me+ConVocê.

Utilizaremos os seus Dados Pessoais para: (i) enviar materiais informativos e de apoio para o manejo de sua condição de saúde; (ii) permitir acesso à comunidade, plataformas de relacionamento para contribuir com o seu bem-estar; (iii) conceder acesso a profissionais especializados (enfermeiro ou farmacêutico), para orientações sobre produtos e informações relevantes ao tratamento; e (iv) ofertar de serviços de suporte remoto e presencial; sempre de acordo com leis vigentes sobre segurança e proteção de Dados Pessoais, em especial a Lei Federal nº 13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados (“LGPD”). Manteremos os Dados Pessoais somente pelo tempo necessário para atingir essas finalidades ou conforme obrigações legais ou regulatórias.

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Após ler as informações acima, você dá o seu consentimento para que:

A Convatec utilize os Dados Pessoais voluntariamente para fins de sua inscrição e participação no Programa Me+ConVocê.

A Convatec compartilhe os seus Dados Pessoais com a CONVACARE, para que a CONVACARE possa ofertar serviços e produtos médicos que possam ser do seu interesse.

A Convatec compartilhe os seus Dados Pessoais e o resumo do contato da CONVACARE com o Médico, para que o Médico possa acompanhar o uso dos produtos da Convatec.