Demande d'échantillon-patient- Convatec

Remplissez ce formulaire pour demander vos échantillons gratuits de produits pour soins de stomie.

Vous avez des questions immédiates ? Veuillez appeler notre Centre des relations avec la clientèle (personnel infirmier spécialisé dans le soins de stomie) au 1 800 465-6302. Nos heures d'ouverture sont du lundi au vendredi, de 8h à 18h (HE). Vous pouvez également envoyer un courriel à convatec.canada@convatec.com

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*Requis

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Nom de famille*

Adresse ligne 1*

Adresse ligne 2

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Province*

Code postal*

Pays*

Téléphone (Ne pas inclure d'espace)*

Adresse courriel*

Type de chirurgie*

Plage de dates de la chirurgie*

Taille (diamètre) du trou que vous avez coupé pour votre stomie*

Stoma type*

Abdomen type*

Stoma in a dip, crease or fold*

Skin issues around the stoma*

Si Oui à la question ci-dessus, veuillez préciser

Stoma near a hernia*

Type of skin barrier using*

Pouch system preference*

Type of pouch interested in*

Pouch colour preference*

Brand currently using*

Quels sont les accessoires que vous utilisez actuellement ?*

Anneau/barrière/bandelette

Barrière cutanée en vaporisateur/lingettes

Ceinture pour appareillage

Contrôle d’odeurs

Pâte/poudre

Retrait d’adhésif en aérosol/lingettes

Trousse pour drainage nocturne

Aucun

Notes

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Nous avons à coeur de traiter vos données personnelles avec discernement. Veuillez lire notre politique de confidentialité pour obtenir des renseignements détaillés sur la manière dont nous protégeons et utilisons les données à caractère personnel.

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*Je donne mon accord pour le traitement de mes données personnelles (nom, prénom, adresse courriel) par Convatec dans le but de traiter ma demande d’échantillons de produits. Je comprends que fournir des données est volontaire, mais nécessaire pour que le spécialiste de produits ou le personnel infirmier du Centre de relations avec la clientèle puisse évaluer quels produits répondent le mieux à mes besoins spécifiques.

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Veuillez noter que nos appels proviennent du numéro 1 800 465-6302 ou peuvent être considérés comme appels indésirables.

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