¿Cómo se deben manejar las lesiones por presión?

Se identifica e implementa un plan basado en la evidencia para corregir las causas o cofactores que afectan la integridad de la piel
El tratamiento basado en la evidencia de las lesiones por presión incluye la consideración de las necesidades del paciente, la herida y los desafíos ambientales
Las estrategias de prevención se implementan con demora y se documentan

Introducción

El manejo óptimo de las lesiones por presión requiere un plan de tratamiento multidisciplinario, colaborativo y centrado en el paciente, basado en la evidencia disponible y coherente con los objetivos asistenciales^1,2.

El tratamiento de las lesiones por presión forma parte de un enfoque integral de prevención y tratamiento de heridas (Figura 1).

Esto implica la creación de un plan individualizado para la prevención y el manejo de las heridas desde la evaluación inicial, hasta un plan sostenible dirigido a la autogestión del paciente^1,2. Aquí, nos enfocamos en el Paso 4, Establecer e implementar un Plan de Atención.

; Figura 1. El ciclo de prevención y tratamiento de heridas (Adaptado de Norton et al.3).

La prioridad en el tratamiento de las lesiones por presión es la identificación y el tratamiento de los factores causales y contribuyentes subyacentes de la lesión, en lugar de basarse únicamente en el cuidado local de la herida, ya que las diferencias entre los enfoques de tratamiento específicos pueden no ser clínicamente significativas⁴.

(Gritar) El manejo óptimo de la lesión por presión trata las fuerzas asociadas con la inmovilidad: presión, fricción, cizallamiento, temperatura y humedad^1,2,4

Gestión de la presión, la fricción y el cizallamiento

El manejo de la presión, la fricción y las fuerzas de cizallamiento es esencial en el manejo de las lesiones por presión^1,2 El manejo de la presión, la fricción y el cizallamiento en la vida diaria puede mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el riesgo de que se forme una lesión por presión en tejidos frágiles^1,2

La gestión se centra en mantener la movilidad y reducir estas fuerzas^1,2.4

Es posible que sea necesario ajustar las expectativas de manejo en presencia de múltiples factores no modificables, como el equilibrio entre la necesidad de descarga total (reposo en cama) y las necesidades sociales, físicas o psicológicas del paciente^1,2

Los centros de atención al paciente a lo largo de todo el proceso de atención de lesiones por presión deben tener acceso al equipo adecuado para satisfacer las necesidades específicas del paciente^1,2

Posicionamiento

La posición es una consideración esencial para los pacientes con riesgo de formación de lesiones por presión^1,2

Los protocolos de posicionamiento personalizados siguen la tolerancia tisular del paciente, el nivel de movilidad, la condición médica, los objetivos del tratamiento y la superficie de apoyo existente^1,2.

El posicionamiento frecuente alivia la presión sobre las prominencias óseas. El reposicionamiento se lleva a cabo para minimizar la fricción y el cizallamiento mediante el uso de láminas de elevación y cuñas de posicionamiento^1,2

Las transferencias se evalúan al principio y al final de cada día^1,2 Las herramientas de transferencia que ayudan a reducir las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento incluyen tablas de transferencia, trapecios y láminas deslizantes^1,2

Posicionar a los pacientes para el tratamiento de las lesiones por presión es un reto. Las siguientes recomendaciones de posicionamiento pueden ayudar a los profesionales de la salud^1,2

Avanzado^1,2

^{Crear un cronograma de posicionamiento}
^{Informar al paciente, a la familia y/o a los cuidadores sobre el horario de posicionamiento, la transferencia adecuada y las técnicas de cambio de peso}
^{colocar al paciente cada 2-4 horas en la cama; Cambie el peso cada 15 minutos cuando esté sentado}
^{Un fisioterapeuta puede asesorar sobre las técnicas de transferencia específicas del paciente para minimizar los efectos de cizallamiento y mantener la independencia del paciente}
^{Un terapeuta ocupacional puede evaluar la silla de ruedas y el cojín para pacientes en riesgo, y para pacientes con lesiones por presión en las tuberosidades isquiáticas, el cóccix o el área sacra}
^{Desarrolle un horario de sesión modificado en función de la disponibilidad de equipos, los objetivos de calidad de vida y la evidencia de cicatrización de heridas.}
^{almohadas o cuñas para ayudar con la posición y la alineación adecuadas del cuerpo}
^{Dispositivos de asistencia, como barandillas de cama, tablas de transferencia, barras de trapecio, para aumentar la independencia y la seguridad del paciente con el reposicionamiento y las transferencias}

Evite^1,2

Posicionar a la persona con una lesión por presión sobre prominencias óseas o sobre lesiones por presión existentes
Elevación de la cabecera de la cama superior a 30°, si la condición médica lo permite

Controlar la humedad intacta de la piel

El manejo de la humedad de la piel intacta es aplicable a todos los grupos de pacientes {Tabla 1).

Tabla 1. Manejo de la humedad intacta de la piel en pacientes con lesión por presión (Adaptado de la Guía de Práctica Clínica del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión1; Guía de práctica clínica de la Sociedad de Curación de Heridas2).

Piel intacta	Administración
Piel seca	• Se recomienda el uso de emolientes para la piel o humectantes no sensibilizantes, sin fragancia o sin alcohol, para mantener la piel flexible e hidratada y reducir el riesgo de daño a la piel.
Daño cutáneo asociado a la humedad (MASD)	• Se recomienda un plan de cuidado de la piel intervencionista que elimine los irritantes de la piel, extienda la función de barrera natural de la piel y proteja la piel del contacto futuro con irritantes • El control o desvío de la fuente de humedad es esencial • El uso de productos o dispositivos que absorban la humedad es esencial para prevenir infecciones cutáneas secundarias
Incontinencia fecal y urinaria	• El cuidado periférico es esencial para mantener la integridad de la piel • La piel requiere limpieza después de cada episodio de incontinencia fecal • Se recomienda el uso de toallitas suaves o aerosoles para minimizar la fricción que pueda producirse durante el cuidado periférico • Se recomiendan productos tópicos de barrera para proteger la piel de la humedad • La monitorización de las lesiones por presión es necesaria en la planificación de la atención y en la implementación de la incontinencia • Se recomienda controlar la ingesta de líquidos para evitar la deshidratación • Se recomienda consultar con una enfermera de práctica avanzada y el equipo para el manejo de la irritación persistente de la piel relacionada con la humedad
Exudado de heridas pesadas	• Se recomiendan productos o dispositivos que contengan/absorban el exudado para mantener la piel seca de la periherida y evitar la maceración • Se recomienda el uso de aerosoles protectores de barrera, cremas, ungüentos o láminas de barrera sólida para proteger la piel periherida del exudado pesado de la herida • Los drenajes de heridas deben evaluarse de forma rutinaria para asegurarse de que los tubos de drenaje no tengan fugas, se retuerzan o se bloqueen
Microclima de la piel	• Las superficies de apoyo son una consideración importante para mantener un microclima óptimo de la piel • Se evalúa la disipación de calor de los cojines y fundas de las sillas • Se recomiendan cojines y fundas que permitan el intercambio de aire para minimizar la temperatura y la humedad en la interfaz de los glúteos

Manejo del entorno local de la herida

Limpieza : las lesiones por presión y la piel circundante se limpian con soluciones de baja toxicidad, como solución salina, agua o ácido acético (0,5 %-1,0 %)^1,2

Desbridamiento : el método de desbridamiento se determina en función del paciente, la herida, el entorno, la experiencia de la persona que realiza el desbridamiento y los recursos disponibles para el desbridamiento (p. ej., autolítico, mecánico, enzimático, biológico, agudo/quirúrgico)^1,2

Equilibrio de humedad : el equilibrio de humedad dentro de la base de la herida se puede lograr mediante la selección del apósito^1,2

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Consulte nuestra sección sobre apósitos para el tratamiento de lesiones por presión

Equilibrio bacteriano : la tasa de curación con signos sutiles o evidentes de infección puede ayudar a guiar las decisiones de intervención^1,2,5

Gestión de grupos especiales de pacientes

El tratamiento de las lesiones por presión en grupos de pacientes especiales o vulnerables se resume en la Tabla 2^1,2.

Tabla 2. Manejo de las lesiones por presión en grupos de pacientes especiales o vulnerables (Adaptado de la Guía de Práctica Clínica del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión1; Guía de práctica clínica 2 de la Sociedad de Cicatrización de Heridas^).

Grupo de pacientes	Recomendación de la dirección
Adultos mayores	• Utilizar productos de barrera para proteger la piel del exceso de humedad, dispositivos médicos • Se recomienda el uso de apósitos para heridas atraumáticas y un programa individualizado de continencia • Las superficies de reposicionamiento y apoyo terapéutico deben estar atentas a la redistribución de la presión y a la reducción de las fuerzas de cizallamiento
Lesión de la médula espinal	• El uso de superficies de asiento, dispositivos de transferencia y superficies de apoyo del colchón son necesarios para mantener la redistribución de la presión
CriticaMe importa	• Los pacientes deben ser colocados fuera de las lesiones por presión • Utilizar superficies de apoyo y reposicionar • Las superficies de apoyo se basan en la necesidad del paciente de control del microclima, reducción del cizallamiento y redistribución de la presión • Se prefieren los programas de reposicionamiento que utilizan giros lentos y graduales ("microcambios") teniendo en cuenta la oxigenación del paciente y la tolerancia hemodinámica al cambio de posición • Los microcambios en la posición del cuerpo pueden beneficiar la reperfusión en pacientes que no pueden tolerar cambios importantes en la posición del cuerpo
Pediátrico	• Las intervenciones individualizadas de lesiones por presión se basan en las necesidades del paciente • La presión debajo de las férulas, los aparatos ortopédicos, las botas de tracción, las placas de traqueotomía, las tablas de los brazos, los manguitos de presión arterial, las sondas transcutáneas de presión de oxígeno, las cánulas nasales, las máscaras de presión positiva continua en las vías respiratorias y los yesos requieren una evaluación de rutina • En niños en crecimiento, el uso de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas o cojines para sillas de ruedas se evalúan con frecuencia
Bariátrico	• Dado que algunos pacientes arrastran los talones y el sacro durante los traslados, se requiere una evaluación rutinaria de las lesiones por fricción y cizallamiento • Se necesita equipo con las especificaciones de tamaño y peso adecuadas para adaptarse a la circunferencia del paciente

Consideraciones especiales

Lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos

Si no está contraindicado, la inspección periódica de la piel incluye la evaluación de las áreas bajo dispositivos médicos para detectar edema y posibles roturas de la piel^1,2. Las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos (MORI, por sus siglas en inglés) se clasifican por etapas en función del grado de lesión tisular^1,2

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Obtenga más información sobre las lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos aquí

Dolor

El dolor es uno de los aspectos más desafiantes del manejo de las lesiones por presión^1,2.

Las intervenciones no farmacológicas individualizadas y las preferencias de los pacientes se incluyen en un plan holístico de tratamiento del dolor
Los factores asociados con el dolor, como la posición, las superficies de apoyo, la incontinencia y el aumento del tono muscular, son consideraciones relevantes
En casos de dolor moderado a severo, se debe revisar la lesión por presión, su manejo y el plan de manejo del dolor del paciente
Se recomienda consultar con un farmacéutico antes de usar una preparación tópica de morfina
Se puede considerar el uso de opioides tópicos antes de desbridar la herida
Derivar a los pacientes con dolor crónico asociado con lesiones por presión a un especialista o servicio del dolor

Referencias

1. Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión. Prevención y tratamiento de úlceras/lesiones por presión: Guía de práctica clínica. 2019. http://www.internationalguideline.com/. Consultado el 15 de abril de 2021.
2. Sociedad de Curación de Heridas. Guía de práctica clínica de Pan Pacific para la prevención y el manejo de lesiones por presión WOUND HEALING SOCIETY Guía panpacífica para la prevención y el manejo de lesiones por presión {2012). 2012 www.nzwcs.org.nz. Consultado el 15 de abril de 2021.
3. Norton L, Parslow N, Johnston D, Ho C, Afalavi A, Mark M, O'Sullivan-Drombolis D MS. Fundamentos de las mejores prácticas para la prevención y el manejo de lesiones por presión en el manejo de la piel y las heridas. 2018 https://www.woundscanada.ca/docman/public/health-care profesional/bpr-taller/172-bpr-prevención-y-manejo-de-lesiones-por-presión-2/archivo. Consultado el 5 de mayo de 2021.
4. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Prevención de las úlceras por presión: una revisión sistemática. Revista de la Asociación Médica Americana. 2006; 296(8):974-984.
5. Asociación Europea de Manejo de Heridas. Manejo de la infección de la herida. 2006 https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_ 2002-
2008/English_pos_doc_2006.pdf. Consultado el 5 de mayo de 2021.